Qu’est-ce que l’assurance maladies graves et comment fonctionne-t-elle?
L’assurance maladies graves est une protection qui permet de recevoir un montant forfaitaire lorsqu’un diagnostic couvert est posé et que les conditions prévues au contrat sont respectées.
Contrairement à une assurance qui rembourse des frais médicaux, elle verse une somme d’argent que vous pouvez généralement utiliser comme vous le souhaitez : par exemple, payer votre hypothèque, couvrir vos dépenses courantes, financer des déplacements ou obtenir de l’aide à domicile.
Le montant reçu correspond généralement à la protection prévue au contrat. Par exemple, une personne assurée pour 50 000 $ pourrait recevoir cette somme si sa réclamation est acceptée, sans égard à sa situation financière.
Les prestations d’une assurance maladies graves personnelle sont généralement non imposables.
Quelles maladies sont couvertes par l’assurance maladies graves?
La couverture varie d’un contrat à l’autre. Certains produits protègent contre quelques maladies, tandis que d’autres peuvent en couvrir 20, 25 ou davantage.
Parmi les maladies et conditions médicales qui peuvent être couvertes, on retrouve notamment :
- Cancer mettant la vie en danger
- Crise cardiaque (infarctus du myocarde)
- Accident vasculaire cérébral (AVC)
- Sclérose en plaques
- Maladie d’Alzheimer
- Maladie de Parkinson
- Insuffisance rénale
- Greffe d’un organe vital
À noter : Cette liste est fournie à titre indicatif. D’autres maladies et conditions médicales peuvent également être couvertes. Les maladies couvertes, leurs définitions et les exclusions varient selon l’assureur et le contrat.
Le diagnostic d’une maladie figurant au contrat ne garantit pas automatiquement un paiement. Par exemple, certains cancers à un stade précoce peuvent être exclus de la couverture principale ou donner droit à une prestation partielle, selon le contrat.
Le nombre de maladies couvertes ne représente ainsi qu’une partie de la protection : leurs définitions et les exclusions jouent également un rôle important.
Ai-je besoin d’une assurance maladies graves si j’ai déjà la RAMQ et une assurance collective?
La RAMQ et l’assurance maladies graves ne remplissent pas le même rôle. Au Québec, la RAMQ peut couvrir plusieurs services médicaux nécessaires, comme les consultations, les examens et les traitements admissibles. Il est toutefois possible qu’elle ne couvre pas toutes les dépenses qui peuvent accompagner une maladie importante.
Même lorsque les soins médicaux sont couverts, le loyer, l’hypothèque, l’épicerie et les autres dépenses doivent normalement tout de même être assumés.
De son côté, une assurance collective offerte par un employeur peut comprendre une assurance invalidité, une assurance vie, une assurance maladie complémentaire et parfois une protection contre les maladies graves. Les garanties et les montants varient toutefois selon le régime.
L’assurance maladies graves individuelle est donc une protection distincte qui peut s’ajouter aux protections déjà offertes par la RAMQ ou par un régime d’assurance collective.
Assurance maladies graves, assurance vie et assurance salaire : trois protections différentes
Ces trois assurances sont parfois confondues, mais elles interviennent dans des situations différentes.
L’assurance maladies graves prévoit le versement d’un montant forfaitaire après le diagnostic d’une maladie couverte, à condition de respecter les modalités du contrat.
L’assurance vie verse un montant aux bénéficiaires lors du décès de la personne assurée, selon les conditions du contrat.
L’assurance salaire (invalidité) vise à remplacer une partie du revenu lorsqu’une maladie ou un accident couvert empêche la personne de travailler.
Une personne peut donc recevoir une prestation d’assurance maladies graves même si elle est encore capable de travailler. À l’inverse, une personne incapable de travailler pourrait être admissible à l’assurance invalidité sans nécessairement avoir une maladie couverte par son assurance maladies graves.
Combien coûte une assurance maladies graves?
Le prix varie selon le profil de la personne assurée, le capital assuré et la protection choisie. Il n’existe donc pas de prime mensuelle unique applicable à tout le monde.
L’âge, l’état de santé, les antécédents médicaux, le statut de fumeur ou de non-fumeur, le montant assuré et la durée du contrat peuvent influencer le coût. Des protections et garanties complémentaires peuvent aussi faire varier le prix.
Certaines assurances offrent des primes fixes pour une période déterminée, tandis que d’autres prévoient des primes qui évoluent avec l’âge ou au renouvellement. Les assureurs établissent également des limites d’âge pour souscrire certains produits.
Quelles conditions faut-il respecter pour recevoir une indemnité?
Une assurance maladies graves ne verse pas automatiquement une prestation dès qu’un diagnostic est posé. Plusieurs conditions peuvent s’appliquer.
La période de survie
Certains contrats exigent que la personne assurée survive pendant une période déterminée après le diagnostic, souvent 30 jours. Si elle décède avant la fin de cette période, la prestation pourrait ne pas être versée.
Les périodes d’attente et les exclusions
Certains contrats prévoient une période d’attente, notamment pour certains cancers. Par exemple, une clause peut limiter la couverture lorsqu’un cancer est diagnostiqué ou que ses premiers signes ou symptômes apparaissent dans les 90 premiers jours suivant l’entrée en vigueur du contrat.
D’autres exclusions peuvent concerner certaines maladies préexistantes, certains cancers de la peau ou des situations particulières prévues au contrat.
Les conditions médicales préexistantes
Une maladie ou un problème de santé déjà présent avant la souscription peut influencer l’admissibilité, entraîner une exclusion, modifier les conditions offertes ou même mener à un refus de protection par l’assureur.
Lors de la demande d’assurance, un questionnaire de santé est généralement exigé. Selon le montant assuré, l’âge et le dossier médical, des examens supplémentaires peuvent aussi être demandés.
Comment faire une réclamation d’assurance maladies graves?
Lorsqu’une personne reçoit un diagnostic qui pourrait être couvert, elle doit transmettre une demande de réclamation à son assureur. Celui-ci demande généralement un formulaire et des documents médicaux confirmant le diagnostic.
L’assureur analyse ensuite le dossier pour déterminer si la maladie répond aux critères du contrat et si les autres conditions sont respectées.
Lorsque la réclamation est acceptée, il verse l’indemnité selon les modalités prévues. Plusieurs contrats prennent fin après le versement du montant assuré, mais certains permettent plusieurs réclamations.
Peut-on récupérer ses primes si aucune maladie grave ne survient?
Certaines assurances maladies graves offrent une option de remboursement des primes. Selon le contrat, cette garantie peut permettre de récupérer une partie ou la totalité des primes admissibles à l’échéance de l’assurance, lors de son annulation ou dans certaines circonstances liées au décès.
Cette option n’est pas incluse dans tous les contrats et peut entraîner un coût supplémentaire. Les conditions de remboursement et les personnes qui reçoivent les sommes varient selon la garantie.
